Nepalhilfe Kulmbach e.V.
z. Hd. Herrn Peter Pöhlmann,
Söldenacker 21, 95326 Kulmbach
Ich
bitte um Aufnahme in den Verein Nepalhilfe Kulmbach e.V.:
Name: ........................................Vorname: .............................................
Anschrift: ..................................................................................................................
Beruf: ....................................................Telefon priv.: .........................................
Geb.datum: ............................................... Telefon gesch.: .......................................
Email: ...................................................Fax: ...........................................................
..............................................., den ........................................
(Ort) (Datum)
............................................................
(Unterschrift)
Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige den Verein Nepalhilfe Kulmbach e.V., den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag pro Jahr (aktuell EUR 25) bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Sofern mehr als der reguläre Mitgliedsbeitrag eingezogen werden soll, bitte ich um Abbuchung in Höhe von €:.................
......................................................... ....................................................
(Kontonummer) (Bankleitzahl)
.....................................................................................................................
(Kreditinstitut)
................................................................, den ....................... .................................
(Ort) (Datum) (Unterschrift)